Urząd Gminy Dzierzążnia

                                                                ……………………………..

                                      

                                                                            /data /

 

 

                                      WNIOSEK

 

o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych na terenie gminy Dzierzążnia

 

1.……………………………………………………………………….

/ imię i nazwisko lub nazwa ,adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy /

 

………………………………………………………………………….

/ tel . fax  nr. identyfikacji podatkowej /

 

 

2………………………………………………………………………………………………….

   /określenie przedmiotu i obszaru wykonywanej działalności/

 

…………………………………………………………………………………………………

 

   …………………………………………………………………………………………………

 

3………………………………………………………………………………………………….

  /określenie środków technicznych przeznaczonych do zapewnienia prawidłowego    wykonywania działalności objętej wnioskiem tabor specjalistyczny do prowadzenia działalności/

 

………………………………………………………………………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………………                                                              

 

4………………………………………………………………………………………………… /informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem/

 

…………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

5………………………………………………………………………………………………….

/proponowane zabiegi z zakresu ochrony  środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności /

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………

 

6…………………………………………………………………………………………………./określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia /

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

7………………………………………………………………………………………………….

/udokumentowanie gotowości przyjęcia i odbioru  nieczystości ciekłych przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w /w zakresie lub przez stację zlewną /

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………..

                                      

      

 

                                                                                    

                                                                                       …………………………………….

                                                                                                             / podpis /

Załączniki:            

1.Aktualny /tj. wydany lub potwierdzony na okres 6 m-cy przed złożeniem wniosku/ odpis z właściwego rejestru lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej zgodnej z zakresem działalności objętej wnioskiem.

2.Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez przedsiębiorcę prowadzącego  działalność  w w/ w zakresie lub stację zlewną.

3.Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej,

4. Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składki ZUS