Urząd Gminy Dzierzążnia

 

                                                                                                       

                                                                   ……………………………..

                                       

                                                                             /data /

 

 

                                       WNIOSEK

 

o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości na terenie gminy Dzierzążnia

  1. ……………………………………………………………………….

/ imię i nazwisko lub nazwa ,adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy /

 

………………………………………………………………………….

/ tel . fax   nr. identyfikacji podatkowej /

 

 

2………………………………………………………………………………………………….

   /określenie przedmiotu i obszaru wykonywanej działalności/

 

…………………………………………………………………………………………………

 

   …………………………………………………………………………………………………

 

3………………………………………………………………………………………………….

  /określenie środków technicznych przeznaczonych do zapewnienia prawidłowego     wykonywania działalności objętej wnioskiem tabor specjalistyczny do prowadzenia działalności/

 

………………………………………………………………………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………………                                                               

 

4………………………………………………………………………………………………… /informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem/

 

…………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

5………………………………………………………………………………………………….

/proponowane zabiegi z zakresu ochrony   środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności /

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………

 

6…………………………………………………………………………………………………./określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia /

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

7………………………………………………………………………………………………….

/udokumentowanie gotowości przyjęcia odpadów komunalnych przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w zakresie odzysku lub unieszkodliwiania odpadów /

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………..

                                      

      

 

                                                                                     

                                                                                         …………………………………….

                                                                                                              / podpis  

 

 

Załączniki:             

1.Aktualny /tj. wydany lub potwierdzony na okres 6 m-cy przed złożeniem wniosku/ odpis z właściwego rejestru lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej zgodnej z zakresem działalności objętej wnioskiem.

2. Dokument potwierdzający gotowość odbioru odpadów komunalnych.

3. Dowód zapłaty opłaty skarbowej

4. Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek ZUS